2010-04-01 02:34:38
| 在对新型农村合作医疗基金支出情况进行审计的过程中，对参合农民住院报销情况的审查是审计工作的一项重要内容。根据我县新型农村合作医疗制度实施办法及相关文件的规定，参合农民住院治疗补偿设立起付线和封顶线，起付线标准为乡镇卫生院50元，县级医疗机构200元，县外医疗机构500元；封顶线标准为30000元。参合农民住院医疗费用在起付线和起付线以下时由个人负担。农村五保户、低保户、残疾人、特困优抚对象因病住院免除起付线。报销比例为：乡镇定点医疗机构诊治的，按70%报销；县级定点医疗机构诊治的，按55%报销；县以上定点医疗机构诊治的，按40%报销。对参合农民住院治疗使用中草药和采取中医治疗的，提高5%的补偿比例；对参合农民患子宫癌症住院治疗的，提高5%的补偿比例。 审计人员在采集被审计单位业务数据库后，需要按照上述规定重新计算参合农民住院应报销金额，并与实际报销金额比较，审查是否存在起付线扣除及报销比例不符合规定的问题。如何计算参合农民住院应报销金额，成为摆在大家面前的一道难题。如果按照每一种报销情况分别计算，则会有大量的重复操作，影响审计效率的提高。审计人员通过分析发现，利用CASE 函数用于计算多个条件并为每个条件返回单个值的功能，对应报销金额编写语句，能实现快速、准确计算参合农民住院应报销金额与实际报销金额的差额，大大提高审计效率。具体步骤如下： 一、生成应扣除起付线金额明细表及非第一次住院明细表 ⒈从住院报销明细表中筛选出当年第一次住院报销的记录，形成最小住院次数明细表。语句如下： SELECT 住院报销明细表.合作医疗证号,住院报销明细表.个人序号, Min(住院报销明细表.住院次数) AS 最小住院次数 INTO最小住院次数明细表 FROM 住院报销明细表 GROUP BY 住院报销明细表.合作医疗证号,住院报销明细表.个人序号 ORDER BY Min(住院报销明细表.住院次数); ⒉从最小住院次数明细表中剔除低保、优抚人员以及实行定额补偿病种的住院报销记录，形成应扣除起付线金额明细表。语句如下： SELECT 最小住院次数明细表.* INTO 应扣除起付线金额明细表 FROM 参保农户类型编码表 RIGHT JOIN (参保农户个人信息 INNER JOIN 最小住院次数明细表 ON (参保农户个人信息.合作医疗证号 = 最小住院次数明细表.合作医疗证号) AND (参保农户个人信息.个人序号 =最小住院次数明细表.个人序号)) ON 参保农户类型编码表.PropertyCode = 参保农户个人信息.HomeProperty WHERE (((最小住院次数明细表.病种名称) Not Like "*分娩*" And (最小住院次数明细表.病种名称) Not Like "*流产*") AND ((参保农户个人信息.HomeProperty)<>"2" And (参保农户个人信息.HomeProperty)<>"3" And (参保农户个人信息.HomeProperty)<>"4" And (参保农户个人信息.HomeProperty)<>"5")); ⒊从住院报销明细表中剔除应扣除起付线金额明细表中包含的记录，形成非第一次住院明细表。语句如下： SELECT 住院报销明细表.* INTO 非第一次住院明细表 FROM 住院报销明细表 LEFT JOIN 应扣除起付线金额明细表 ON (住院报销明细表.服务单位代码 = 应扣除起付线金额明细表.服务单位代码) AND (住院报销明细表.合作医疗证号 = 应扣除起付线金额明细表.合作医疗证号) AND (住院报销明细表.个人序号 = 应扣除起付线金额明细表.个人序号) AND (住院报销明细表.就医序号 = 应扣除起付线金额明细表.就医序号) WHERE (((应扣除起付线金额明细表.服务单位代码) Is Null) AND ((应扣除起付线金额明细表.合作医疗证号) Is Null) AND ((应扣除起付线金额明细表.个人序号) Is Null) AND ((应扣除起付线金额明细表.就医序号) Is Null)); 二、运用case语句计算应报销与实际报销金额的差额 ⒈运用case语句计算应扣除起付线金额明细表中应报销金额与实际报销金额的差额。语句如下： SELECT 合作医疗证号,个人序号,住院次数,可报销费用,报销费用,核销费用,扣额,医疗服务机构名称, 差额=报销费用-case when (医疗服务机构名称 like "%县人民%" or 医疗服务机构名称 like "%县妇幼%") and (病种名称 like "%子宫颈原位癌%" or 病种名称 like "%子宫%恶性肿瘤%") then ((可报销费用-200)*0.75+可报销中药金额*0.05) when (医疗服务机构名称 like "%县人民%" or 医疗服务机构名称 like "%县妇幼%") and (病种名称 not like "子宫颈原位癌%" and 病种名称 not like "%子宫%恶性肿瘤%") then ((可报销费用-200)*0.55+可报销中药金额*0.05) when 医疗服务机构名称 like "%卫生院%" and 医疗服务机构名称 not like "%县中医院%" then ((可报销费用-50)*0.7+可报销中药金额*0.05) when 医疗服务机构名称 like "%县中医院%" then ((可报销费用-50)*0.75+可报销中药金额*0.05) else ((可报销费用-500)*0.4+可报销中药金额*0.05) end into 差额表 FROM 应扣除起付线金额明细表 order by 差额 desc; ⒉运用case语句计算非第一次住院明细表中应报销金额与实际报销金额的差额。查询语句与前一步相比除了不用减除起付线金额外，其他完全相同，这里不再重复。 三、生成未扣除起付线疑点表及报销比例差异明细表 ⒈从差额表中筛选出差额不为零的数据（考虑小数精度的影响，将条件设为>1或者<-1）。语句如下: select * into 起付线疑点表 from 差额表 where (差额>1 or 差额<-1) order by 扣额 desc; ⒉从起付线疑点表中筛选出可能未按规定扣除起付线的记录，形成未扣除起付线疑点表。语句如下: select * into未扣除起付线疑点表 from起付线疑点表where 差额 between 109 and 111 or 差额 between 34 and 36 or 差额 between 199 and 201 order by 差额 desc; ⒊从起付线疑点表中筛选出可能未按规定比例报销的记录，形成报销比例差异明细表。语句如下: select * into 报销比例差异明细表 from 起付线疑点表 where 差额 not between 109 and 111 and 差额 not between 34 and 36 and 差额 not between 199 and 201 order by 差额 desc; 四、查看档案资料核实疑点数据 对上述未扣除起付线疑点以及报销比例差异疑点记录，通过查看参合农民住院报销档案进行进一步查证，并将审核结果交由新型农村合作医疗管理部门进行核实，形成未按规定扣除起付线明细记录以及未按规定比例报销明细记录，利用AO数据分析功能对明细记录进行汇总，可得到被审计单位未按规定对参合农民住院费用报销的总金额。（作者：姚海峰 湖北省宜昌市五峰土家族自治县审计局） |
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